La connaissance précise du passé médical du patient nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique, aussi nous vous demandons de bien vouloir remplir ce document avec précision en entourant la bonne réponse. Ce questionnaire médical et confidentiel est destiné à l’usage exclusif de votre Orthodontiste, Dr Karim POUTEAU, dans le cadre de son exercice professionnel. Il sera exclusivement conservé dans votre dossier patient.

    Generalites :

    Date de naissance

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    /
    The field is required

    Date :

    Sexe
    Scolarité

    1 BUCCAL

    Succion d’un ou de plusieurs doigts, si oui jusqu’à quel âge ?
    Succion d’une tétine ou d’un doudou, si oui jusqu’à quel âge ?
    Craquements à l’ouverture ou à la fermeture des mâchoires
    Douleurs à l’ouverture ou à la fermeture des mâchoires
    Nombre de semestres utilisés :
    Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie ?
    Une personne de la famille a-t-elle les mêmes déformations ?

    2 O.R.L

    Rhino pharyngites fréquentes
    Otites
    Surdité
    Végétations / amygdales enlevées
    Ronflements
    Apnées du sommeil

    3 OCULAIRES

    Port de lunettes :
    Si oui : myopie, hypermétropie, strabisme, autres

    4 VERTEBRAL

    Problèmes de dos ou problèmes de cou
    Semelles orthopédiques
    Si oui, pour quelles raisons :

    5 CRANE

    Maux de tête ou vertiges ou convulsions

    5 TROUBLES

    Cardiaques
    Vasculaires
    Rénaux
    Digestifs
    Hépatites



    Hormonaux
    Pulmonaires
    Cutanés
    Diabète
    Cholestérol
    VIH ou MST
    Cancer
    Nerveux
    Anxiété ou nervosité
    Problèmes psychologiques
    Autres maladies

    6 DIVERS

    Allergies :
    Opérations:
    Si oui, laquelle ?
    Accidents:
    Si oui, laquelle ?
    Hémophilie:
    Suivez-vous actuellement un traitement médical ?
    Si oui, lequel et depuis combien de temps ?
    Avez-vous une grossesse en cours ?
    Prenez-vous des médicaments ?
    Si oui, laquelle ?
    Etes-vous actuellement suivi par un spécialiste ?
    Si oui, laquelle ?
    Etes-vous enceinte ?
    Etes-vous fumeur ?
    Pratiquez-vous un sport ?
    Si oui, laquelle ?

    Merci !