La connaissance précise du passé médical du patient nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique, aussi nous vous demandons de bien vouloir remplir ce document avec précision en entourant la bonne réponse. Ce questionnaire médical et confidentiel est destiné à l’usage exclusif de votre Orthodontiste, Dr Karim POUTEAU, dans le cadre de son exercice professionnel. Il sera exclusivement conservé dans votre dossier patient.

    Generalités :

    Date de naissance

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    /

    The field is required

    Date :

    Sexe

    Scolarité

    1 BUCCAL

    Succion d’un ou de plusieurs doigts, si oui jusqu’à quel âge ?

    Succion d’une tétine ou d’un doudou, si oui jusqu’à quel âge ?

    Craquements à l’ouverture ou à la fermeture des mâchoires

    Douleurs à l’ouverture ou à la fermeture des mâchoires

    Nombre de semestres utilisés :

    Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie ?

    Une personne de la famille a-t-elle les mêmes déformations ?

    2 O.R.L

    Rhino pharyngites fréquentes

    Otites

    Surdité

    Végétations / amygdales enlevées

    Ronflements

    Apnées du sommeil

    3 OCULAIRES

    Port de lunettes :

    Si oui : myopie, hypermétropie, strabisme, autres

    4 VERTEBRAL

    Problèmes de dos ou problèmes de cou

    Semelles orthopédiques

    Si oui, pour quelles raisons :

    Ce champs est obligatoire

    5 CRANE

    Maux de tête ou vertiges ou convulsions

    5 TROUBLES

    Cardiaques

    Vasculaires

    Rénaux

    Digestifs

    Hépatites



    Hormonaux

    Pulmonaires

    Cutanés

    Diabète

    Cholestérol

    VIH ou MST

    Cancer

    Nerveux

    Anxiété ou nervosité

    Problèmes psychologiques

    Autres maladies

    6 DIVERS

    Allergies :

    Opérations:

    Si oui, laquelle ?

    Ce champs est obligatoire

    Accidents:

    Si oui, laquelle ?

    Ce champs est obligatoire

    Hémophilie:

    Suivez-vous actuellement un traitement médical ?

    Si oui, lequel et depuis combien de temps ?

    Ce champs est obligatoire

    Avez-vous une grossesse en cours ?

    Prenez-vous des médicaments ?

    Si oui, laquelle ?

    Ce champs est obligatoire

    Etes-vous actuellement suivi par un spécialiste ?

    Si oui, laquelle ?

    Ce champs est obligatoire

    Etes-vous enceinte ?

    Etes-vous fumeur ?

    Pratiquez-vous un sport ?

    Si oui, laquelle ?

    Ce champs est obligatoire

    En cas de suite de traitement orthodontique, tous les documents (nombre de semestres utilisés, cliches radiographiques et moulages) du précédent orthodontiste doivent être fourni lors de la 1ère consultation.

    Merci !