Identification du patient

    Sexe

    Représentant légal

    Etat de santé du patient dans les 14 jours précédant le rendez-vous de suivi orthodontique :

    Fièvre, précisez :

    , depuis le ,température : °C

    Sensation de fièvre sans température :

    , depuis le

    Fatigue/malaise :

    , depuis le

    Toux :

    , depuis le

    Courbatures :

    , depuis le

    Perte de goût :

    , depuis le

    Perte d’odorat :

    , depuis le

    Céphalées / Maux de tête :

    , depuis le

    Diarrhée :

    , depuis le

    Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous :

    Le patient a-t-il été en contact étroit1 avec une personne ayant présenté les signes détaillés ci-dessus :

    Le patient a-t-il été en contact étroit1 avec un cas confirmé d’infection à SARS-CoV2 (COVID 19) :

    Le patient présente-t-il des comorbidités (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immuno- déprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans,…) ou un traitement quotidien :

    Merci !